Gesundheitsdienstleister sagen, dass Probleme bei der Abrechnung von Anthem weit verbreitet sind

Anthem-Büros in South Portland. Shawn Patrick Ouellette/Mitarbeiter Fotograf

Unterzahlungen, unbezahlte Ansprüche und andere Abrechnungskomplikationen sind ein chronisches Problem für unabhängige Gesundheitsdienstleister, die das Anthem-Versicherungsnetz nutzen, sagen Ärzte und Berufsverbände aus Maine.

Die medizinischen Anbieter wiederholen einige der Frustrationen, die MaineHealth, das größte Krankenhausnetzwerk des Bundesstaates, zum Ausdruck brachte, das diese Woche viele verblüffte, als es ankündigte, dass sein Flaggschiff-Krankenhaus, das Maine Medical Center in Portland, das Anthem-Netzwerk im Januar verlassen würde.

Die Probleme, mit denen einzelne Anbieter konfrontiert sind, reichen Jahre zurück, haben sich aber seit letztem Sommer vervielfacht, sagte Dr. Jeffrey Barkin, Psychiater und Präsident der Maine Medical Association.

Häufige Probleme sind unterbezahlte Ansprüche und ein hoher Anteil abgelehnter Ansprüche, sagte Barkin. Vor kurzem gerieten Anbieter in Probleme, weil Anthem ihre nationalen Identifikationsnummern nicht erkennen konnte. Wenn Leute versuchen, die Probleme zu beheben, ist der Kundendienst von Anthem schwer zu erreichen oder nicht verfügbar, sagten die Anbieter.

Das Problem hat dazu geführt, dass einige Kliniker keine Anthem-Versicherung mehr akzeptieren, und das Maine Bureau of Insurance untersucht das Verhalten des Unternehmens im Bundesstaat.

„Die Maine Medical Association möchte eine harmonische Beziehung zwischen Anbietern und Kostenträgern sehen, aber diese Art von Verhalten gegenüber Krankenhäusern und Ärzten hat absolut keinen Platz im Ökosystem der Gesundheitsversorgung“, sagte Barkin.

In einer Erklärung am Freitag sagte Anthem, es bemühe sich, Ansprüche gemäß den Verträgen mit den Anbietern so effizient und schnell wie möglich zu bezahlen. Im vergangenen Jahr hat der Versicherer 92 Prozent der Ansprüche innerhalb von 14 Tagen und 98 Prozent der Ansprüche innerhalb von 30 Tagen bearbeitet, sagte Stephanie DuBois, Leiterin der Öffentlichkeitsarbeit für Anthem Blue Cross und Blue Shield in Maine.

Anthem hat ein spezielles Support-Team für Maine-Anbieter eingerichtet, um die Probleme zu lösen, fügte DuBois hinzu. Das Unternehmen antwortete nicht direkt auf die Frage, ob es in Maine weit verbreitete Abrechnungsprobleme gebe und warum das Unternehmen die Anbieter in Maine nicht pünktlich bezahlen könne.

„Wir sind stolz auf unsere Fortschritte, aber dies sind komplexe Probleme, die Zeit brauchen, um richtig angegangen zu werden, und wir sind entschlossen, sie zu lösen“, sagte DuBois. „Wir haben unsere Fortschritte den Anbietern in ganz Maine mitgeteilt, und wir werden diesen direkten Dialog fortsetzen, während wir diese Herausforderungen weiter lösen.“

Das Maine Medical Center, das größte Krankenhaus des Bundesstaates, wird das Anthem-Versicherungsnetzwerk im Januar wegen seiner Zahlungsmoral verlassen, so die Ankündigung von MaineHealth, der Mutterorganisation des Krankenhauses, am Mittwoch. Die Trennung würde bedeuten, dass Patienten mit Anthem-Versicherung dramatisch höhere Eigenkosten für die Pflege bei Maine Med zahlen müssten, das zu einem externen Anbieter werden würde.

In seiner Ankündigung sagte MaineHealth, Anthem habe die Forderungen des Portland-Krankenhauses um 13 Millionen US-Dollar unterbezahlt und schulde dem gesamten Krankenhausnetzwerk, zu dem acht Krankenhäuser in Maine und eines in New Hampshire gehören, 70 Millionen US-Dollar. Anthem antwortete, indem sie das Maine Medical Center beschuldigte, Anästhesie- und Operationssaaldienste zu hoch in Rechnung gestellt zu haben.

ABRECHNUNGSPROBLEME WEIT VERBREITET

Dies sind vertraute und frustrierende Probleme für viele kleine Praxen im ganzen Bundesstaat. Die Abrechnungsprobleme von Anthem haben laut Berufsverbänden Therapeuten, Chiropraktiker, Optiker, Augenärzte und andere betroffen.

Lev Myerowitz, ein Chiropraktiker in Cape Elizabeth, sagte, Anthem schulde ihm Millionen von Millionen Dollar, auch aus COVID-19-Tests, die 2020 durchgeführt wurden.

„Zuerst war es eine falsche Codierung, dann ein Software-Abrechnungsproblem. Ich denke, sie haben keine Ausreden mehr. Es ist ziemlich offensichtlich, dass dies ein klarer, unternehmensweiter Ansatz ist“, sagte Myerowitz.

„Ich bin nicht das einzige Büro“, fügte er hinzu. „Das ist bundesweit. Kleine Unternehmen haben absolut keine Möglichkeit, mit großen Versicherungen zu verhandeln. Wir müssen uns entscheiden, im Netzwerk zu sein und die bereitgestellten Bedingungen zu akzeptieren oder nicht im Netzwerk zu sein. Anthem als Anbieter zu verlassen, wäre gleichbedeutend damit, keine Versicherung abzuschließen.“

Letzten Monat haben Gruppen, zu denen auch das Maine-Kapitel der National Association of Social Workers gehörte, ein Treffen zwischen etwa 100 Anbietern und Anthem-Führungskräften einberufen, um das Problem anzugehen, sagte Chris McLaughlin, der Geschäftsführer der Vereinigung.

„Zu ihrer Ehre hat Anthem einige Personalressourcen speziell für Maine bereitgestellt, um bei der Bewältigung von Herausforderungen zu helfen. Für manche fühlte es sich zu wenig an, zu spät. Einige Leute haben die Entscheidung getroffen, das Anthem-Netzwerk zu verlassen“, sagte McLaughlin.

DAS VERLASSEN DES NETZES IST RISIKO

Das Verlassen des Netzwerks kann für Anbieter und Patienten riskant sein. Das Unternehmen aus Indianapolis deckt 54 Prozent der versicherten Mainers ab und ist eine der größten Krankenkassen in den USA. Wenn Ärzte, Therapeuten und andere die Versicherung beenden, könnten sie Kunden verlieren oder sie zwingen, höhere Selbstkosten zu zahlen.

„Wir kennen das Ausmaß des Exodus nicht“, sagte McLaughlin. „Wir haben von vielen Fachleuten der Sozialarbeit gehört, dass sie sich gezwungen fühlen, dies aufzusaugen und sich im Namen ihrer Kunden darum zu kümmern, damit sie keine Dienste verlieren.“

Berufsverbände haben sich im vergangenen Jahr zusammengeschlossen, um das Bureau of Insurance unter Druck zu setzen, eine Untersuchung der Operationen von Anthem einzuleiten, die als Marktverhaltensprüfung bezeichnet wird, sagte Bob Reed, Geschäftsführer der Maine Chiropractic Association.

Das Bureau of Insurance beantwortete am Freitag keine Fragen zu seiner Anthem-Untersuchung und der Beteiligung von Berufsverbänden an der Durchsetzung der Untersuchung.

„Das Büro führt eine Marktverhaltensprüfung von Anthem durch, die eine Überprüfung der Zahlungsprobleme des Anbieters beinhalten wird. Die Prüfung wird voraussichtlich mehrere Monate andauern. Zu diesem Zeitpunkt hat Anthem den größten Teil seines Rückstands an Forderungen abgearbeitet“, sagte die Sprecherin des Büros, Judith Watters, diese Woche.

Reed sagte, dass alle Versicherer Abrechnungsprobleme haben, aber das Problem scheint im Fall von Anthem weit verbreiteter zu sein. Es war auch ein Problem, das anscheinend weitgehend unter der Oberfläche brodelte, bevor MaineHealth und das Maine Medical Center darauf aufmerksam machten.

„Ich denke, der Börsengang des Maine Medical Center hat vielen Leuten den Blick auf das gelehrt, was wir für ein kleineres Problem hielten“, sagte Reed. „Jeder Arzt wird ruhig sein. Sie denken: „Das muss einfach ich sein.“ Situationen wie diese machen ihnen klar, dass es nicht der einzelne Arzt ist.“


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